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坏牙的“发现”：公共卫生议题的建构

在早期殖民时期，牙齿护理非常有限，通常由理发师或普通医生兼任牙医进行简单的拔牙和牙齿清洁，人们缺乏对牙齿卫生的科学理解，对于牙齿问题还不重视，即使牙病问题普遍也没在社会上溅起水花。19世纪末至20世纪初，工业革命的发展推动糖制品的价格变低，糖类消费激增，同时卫生条件较差，劳工阶层蛀牙率攀升，牙病问题较为普遍。因此，牙齿健康被公共卫生官员和早期牙医塑造为“文明病”，与贫困、道德缺陷挂钩。此时的牙齿问题并未受到广泛重视，且被打上了劳工、穷人阶层的烙印。20世纪30年代，美国兴起儿童牙科运动，将牙齿检查纳入公立校园体检，以“健康公民”话语强化国家干预合理性与牙科职业权威。这一阶段的变革对儿童牙齿健康问题的预防、治疗和公众对于牙齿健康意识的提升产生了深远影响，社会对于牙齿问题的讨论的频率上升、范围扩大。

牙齿问题的公共化始于20世纪末至21世纪初，美国卫生局局长大卫·萨切在2000年发布的《美国口腔健康》报告中首次将口腔疾病定义为“无声的流行病”，指出贫困人群、少数族裔与老年人因系统性忽视使其成为健康的重灾区。这一报告标志着牙齿问题从个人护理失职、穷人阶级“文明病”的污名化认知转向公共卫生危机的重构。2007年，马里兰州12岁男孩迪蒙特因蛀牙感染致死的悲剧在美国引发全国震动，迪蒙特因其家庭医疗补助报销率过低而无法找到接受补助的牙医，最终导致可预防的死亡。这一事件彻底将牙齿问题暴露在美国公众面前，推动公众对牙齿健康关注的同时，国会听证与政策调整也紧跟其后。

在此期间，牙齿问题也由专业团体进行牙科医学化的推动。1870年美国牙科协会（ADA）成立，通过公共卫生宣传（如“牙菌斑致病论”）将牙齿问题构建为全民健康威胁，同时建立行业技术壁垒，推动牙齿问题的社会化、医学化。为了追求更普遍的牙齿健康现象，让牙科医疗保险惠及美国各阶层，不少有识之士前赴后继——查平·哈里斯致力于组织专业独立的牙科医学；费城牙医D·D·史密斯呼吁重点关注口腔疾病预防、率先培训牙医助理以提高牙科手术效率；牙医拉尔夫·罗贝内致力于推动扩大牙科保健的覆盖范围，使更多人能轻松享受到牙科护理等等。他们的努力成功推动了社会直面牙齿健康的重要性、注重牙齿美观。

美容的兴起：“好莱坞微笑”的符号与市场分化

随着时代发展，牙齿问题的关注点逐渐从牙齿健康转移到牙齿美容上。

20世纪后期，小说《名利场》描绘的资产阶级上层骄奢淫逸、追名逐利的图景，与好莱坞明星的“完美笑容”广告（如1950年代佳洁士广告攻势），将牙齿美学符号塑造成“成功者的通行证”，推动隐形矫正、冷光美白等高价技术泛滥。富裕阶层通过高价技术打造“珍珠般的白牙”，而低收入者因牙齿问题被污名化为“失败者”，甚至因外貌歧视失去就业机会。奥托在书中揭露，牙医联盟是如何用游说政策将美容项目包装为“必需医疗”的。美国牙科协会也推行“微笑设计”认证，使美容服务占行业收入的40％以上。

1950年代的佳洁士广告

可见牙齿美容市场的兴起与阶层分化紧密交织，这种分化给“好莱坞微笑”打上了阶层象征的烙印，不仅加剧了社会不平等，还催生了价值数十亿美元的美容牙科产业。隐形牙套、3D打印等技术的普及，使得牙科美容从医疗行为转为奢侈品消费。福布斯数据显示，美国对于牙科护理的需求不断增加，人均牙科护理成本20年内增长了30%，而隐形矫正等高端服务进一步扩大了市场分层。资本通过营销“完美微笑”的概念，将牙齿美容包装为自我投资的一部分，掩盖了其背后的健康权剥夺。

牙科美容看似不过是医疗行为中的美学手段，实则是医疗资本垄断审美定义权，通过“颜值优化”规训身体，掩盖其加剧健康资源分配不公的实质。长此以往，只会造成美国社会牙齿问题的严重化。

微笑的隐痛：牙齿问题的社会透视

牙齿问题足以吸引视线的原因并非只是疼痛的困扰和“微笑的诱惑”，在牙齿问题从公共卫生议题到美容商品的转型过程中，其背后所揭示的美国医疗保险系统弊端、社会结构性矛盾、阶级分化等时代问题更令人深思。

其一，在牙科发展历程中，歧视无处不在。穷人、黑人、无医疗保险的人等弱势群体似乎是牙科护理的局外人而非获利者，专业牙科医生与牙科协会也一直将这些弱势群体排除在服务对象之外。其二，牙齿健康问题在美国不仅是一个健康问题，也是一个经济问题。一般情况下，经济条件在大多数情况下是决定牙科病人是否得到牙科护理的重要因素，弱势群体往往没有获得足够的社会资源、没有受到良好的教育，经济资源更为匮乏。从医疗保健体系角度来看，牙科治疗费用高昂，贫困阶层只有依靠医疗保健体系或医疗补助计划来为自己接受牙科治疗护理提供支持。然而，美国的医疗保健体系并不健全，无论是最初的医疗保健项目并不包括牙科护理，还是到之后体系中纳入牙科护理却久久未惠及美国社会各阶层，穷人、无医疗保险的人等从始至终都对牙科护理可望而不可得。从社会制度角度来看，美国社会医疗制度不平等，富人有能力支付医疗项目，享受的医疗福利却大大超过贫困阶层；同时，公共卫生政策的不足也使得穷人难以获得必要的牙科服务。从牙科医生与牙科协会角度来看，为穷人服务报销率低，且大多数人常常因畏惧心理等因素错过预约，致使牙医们不愿为穷人服务，甚至专业牙医连同牙科协会一起抵制为更广泛人群提供牙科护理的牙科卫生专员等非专业牙科助手。从种族角度来看，黑人在寻求牙科健康方面也受到各种限制——联邦数据显示，黑人老年人比白人老年人更有可能掉光所有的牙齿，但黑人没有受到医疗保险的惠及。同时，黑人牙医也受到白人牙医群体的歧视和压迫。1956年，南方的黑人牙医仍被禁止加入美国牙科协会。这些因素不仅阻碍了穷人等弱势群体寻求牙科护理的道路，也使得牙科的发展水平难以上升。

此外，牙科工作者内部产生的不少纠纷也阻碍着牙科技术的发展和牙科护理的普及。1965年美国医疗保险计划和医疗补助计划启动，各类医疗保健服务项目都急缺人手，在牙医拉尔夫·罗贝内的领导下，一群卫生员接受了牙科护理的培训；而后，南卡罗来纳州的卫生员塔米·博德花费了十年时间来推动牙科改革，她主张扩大牙科卫生员的职能，以增加南卡罗来纳州牙科护理的可及性。在这过程中，专业牙医们和牙科协会倾尽手段抵抗这些所谓“没有营业执照”的牙科卫生员、牙科治疗师渗入他们的牙科领域，即使后来美国牙科协会支持对牙科治疗师提供的牙科护理进行认证，但仍表示“坚决反对允许非牙医进行外科手术。”国家在公共卫生方面的政策和立法不足，使得牙科保健独立于医疗项目之外，迟迟无法普及全美。20世纪20年代中期，罗斯福总统领导华盛顿尝试修订《社会保障法》，建立一个全国性的医疗福利体系，但是，牙科和医学组织的反对、二战后社会对共产主义的恐惧等因素导致将牙科护理纳入国家医疗保健的前景惨淡。1997年，克林顿总统在普及国家医疗体系的尝试失败后，创立了国家儿童医疗保险计划，尽管该计划到2007年已经覆盖了全美700多万儿童，但是牙科保险仍不是计划的必需项目，且牙科服务容易被削减。2007年的“迪蒙特·德拉弗案件”中，拥有医疗保险的迪蒙特却没有得到良好的牙科治疗，并且他的家人花费了近25万美元为他治病，国家召开了国会听证会，这表明美国意识到牙齿健康问题的重要性，以及需要改进更多医疗政策以覆盖更广泛的牙齿护理的需求。然而，奥巴马总统于2010年3月签署的《患者保护和平价医疗法案》却仍然如同之前美国联邦医疗改革尝试一般，牙科保健并未有效纳入医疗保险体系。2024年7月，参议员伯尼·桑德斯在希望医疗保险惠及全美前提下，提出要将牙科医疗保险扩大覆盖范围到全美。可见时至今日，美国医疗保险体系仍未健全。

同时，美国牙科健康发展进程曲折缓慢，深受社会资源分配不均影响。经济资源的差异带来了贫富两极分化的严重，导致大部分牙科病人无力支付高昂的牙科手术费用。教育资源的差异使公众缺乏牙齿教育，忽视牙病治疗，直至恶化死亡。医疗资源的分布不均，导致美国大部分地区缺少牙科护理的条件；由于各地经济发展的不平衡，社会流动性不足，牙医们大多不愿意到贫穷偏远的地方进行牙科护理和治疗。

由此可见，保证牙齿健康这一基本要求已然十分艰难，何谓再花费精力金钱去追求“好莱坞微笑”。美国牙科发展固然曲折坎坷，但也是一部人类探索牙齿奥秘、人类关怀战胜一切的史诗。回顾以往的欧美学界，鲜少有总结美国牙科发展史脉络、出版牙科发展史的论文著述，但牙齿问题引来的诸多关注，使得学界并不缺乏牙科主题相关著述。