全国人大代表周燕芳：建议由各地政府牵头搭建医保商保直赔平台
专题：金融视角·聚焦2025年两会
商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分。根据2023年卫生健康数据，我国直接医疗卫生支出增速达到11%，个人医疗卫生支出占比仍居43.6%高位。随着中国人口老龄化的加快演变，医疗卫生费用的增长，居民的医疗健康需求也将持续提升，医保基金将面临更大压力。大力发展商业健康险、做大商保筹资规模，成为全社会共识和当务之急。
今年全国两会期间，全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳拟就支持和引导商业健康险加快发展提交建议。
周燕芳表示，当前，商业健康险发展存在定位不清、获得感不强、产品服务创新不足等困难，有必要进一步从政策层面给予支持，推动商业健康险在降低个人医疗负担和支持生物医药产业发展上发挥更大作用。周燕芳建议，明确商业健康险在多层次保障体系中的重要支柱作用，大力推广商保在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商保支付的感知度，进一步发挥好税收优惠和医保个账政策的引导作用。
商业健康险发展存在定位不清、获得感不强等困难
在周燕芳看来，发展商业健康险有利于缓解医保基金的运行压力，减轻居民个人的医疗费用负担，支持医疗机构提供高品质个性化医疗服务，并推动生物医药产业的健康发展。
“长期以来，基本医保是我国公立医疗机构的主要支付方。随着DRG/DIP改革持续推进，公立医院需要适应医保的严格管控，医疗服务收入增长受到制约，亟待引入商业健康险等非医保支付方。部分大型三甲公立医院已经成立了商保科，专门对接商业健康险业务，为患者提供多层次医疗保障方案。”周燕芳称。
此外，生物医药产业发展亟待引入多元支付力量。创新药械市场规模预计仍将高速增长，在基金运行平衡压力下，“保基本”的制度定位和“以收定支”的筹资原则，决定其无力持续为定价高昂的药品买单。单靠医保基金难以支持创新药研发，需要进一步拓展多元化支付手段，商业健康险成为重要落脚点之一。
周燕芳认为，当前，商业健康险发展存在定位不清、获得感不强、产品服务创新不足等困难。我国多层次医疗保障体系尚未完全建成，基本医保长期以来作为主要医疗支付方，商业健康险在多层次医疗保障体系中的重要补充地位未被充分确认。2023年，我国商业健康险保费收入达到9035亿元，其中直接提供医疗费用补偿的医疗险约占40%，政府主导的大病、惠民保、长护等政策性医疗险规模约为1200亿元，真正意义上的商业医疗险仅2500亿元左右。
从理赔端看，2023年我国商业健康险赔付金额为3848亿元，其中医疗险赔付2700亿元，约为基本医疗保险支出的十分之一。商业健康险虽已具备了一定的医疗支付规模，但由于理赔款事后支付给参保人，而非直接支付到医院，导致医院对于商保支付的感知不强。同时，由于缺乏医疗数据的对接与支持，保险公司在产品设计和定价上趋向保守，医疗险大多以一年期产品为主，健康人群购买后往往没有理赔，获得感低，影响了投保意愿。
建议加大对商保发展的支持力度，推广一站式结算
周燕芳提出，建议明确商业健康险在多层次保障体系中的重要支柱作用。明确商业健康险在多层次保障体系中第三层保障地位，明确对基本医保的重要补充作用，相关要求建议写入《医疗保障法》。鼓励商保与基本医保错位发展，商保产品应聚焦自费医疗费用，形成与基本医保互补衔接，并在医保支付方式改革中，给商保自费医疗费用留出空间，加大对商保发展的支持力度。
其次，建议大力推广商保在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商保支付的感知度。推进医保商保同步结算既有助于降低商业健康险的理赔成本，提升赔付水平，促进商业健康险与基本医保差异化发展，也能提高商保在医院端的感知度，从而激发医疗机构对接商保的积极性，更好地满足人民群众多层次的医疗保障需求。
周燕芳表示，建议参照上海，由各地政府牵头搭建医保商保直赔平台，商保机构直接将赔款划拨至医院，既有效缓解了个人和医院的医疗费用垫付压力，也使得医院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客户理赔体验。同时，持续扩大直赔医疗机构范围，丰富直赔产品类型，提高商保直赔服务的使用率。
此外，周燕芳还建议进一步发挥好税收优惠和医保个账政策的引导作用，支持发展企业健康险和中高端医疗，为商业健康险产品开发提供医保医疗数据支持。
周燕芳表示，加大商业健康险税优政策的宣传，可参照上海，由政府明确企业为全体员工购买“短期团体商业健康保险”纳入5%企业所得税税前列支的操作办法，提高政策的知晓度，以及企业为员工购买商业健康险的积极性。
“了解各地区、各年龄段、各类疾病发生率，以及治疗这些疾病的费用，是商保公司健康险产品定价的基础。”周燕芳称，建议进一步推动医保、医疗和商保之间的数据共享，以便更精准地进行产品定价和风险管控。同时鼓励医疗、医药机构和商保公司建立风险共担、利益共享机制，共同推动创新型商业健康险产品开发。”
